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EDUMECENTRO 2023;15:e2498
Necesidades de superación de médicos generales en el manejo de los anticoagulantes orales
Needs to overcome general practitioners in the management of oral anticoagulants
Adriana González Fanjul1* https://orcid.org/0000-0002-1742-4534
Idania María Otero Ramos
2 https://orcid.org/0000-0002-8369-1091
Nora Modesta Fanjul Losada1 https://orcid.org/0000-0003-1261-2592
Yurianely Machado Machado1 https://orcid.org/0000-0002-3412-041X
Nictady Rojas Machado3 https://orcid.org/0000-0003-2492-207X
José Ramón Valdés
Utrera1 https://orcid.org/0000-0002-4998-9724
1 Universidad de Ciencias Médicas Villa Clara. Facultad de Medicina. Cuba.
2 Universidad Central "Marta Abreu" de Las Villas. Villa Clara. Cuba
3 Universidad de Ciencias Médicas Villa Clara. Departamento de Tecnología Educativa. Villa
Clara. Cuba.
*Autor para la correspondencia. Correo electrónico: adrianagf@infomed.sld.cu
RESUMEN
Introducción: el progresivo avance en la edad media de la población ha propiciado
un incremento de la prescripción del tratamiento anticoagulante oral en la práctica clínica.
Objetivo: caracterizar la preparación sobre el manejo de pacientes con anticoagulantes
orales en médicos generales de los policlínicos universitarios "Capitán Roberto Fleites",
"Chiqui Gómez-Lubián" y "Santa Clara".
Métodos: se realizó un estudio descriptivo transversal en el período enero-diciembre de
2020, en tres policlínicos universitarios del municipio de Santa Clara, Villa Clara, Cuba. Se
utilizaron métodos teóricos: análisis-síntesis e inducción-deducción para la fundamentación de
la información; empíricos: cuestionario y análisis de documentos; y matemático estadísticos
para el procesamientos de los datos.
Resultados: el cuestionario permitió valorar los conocimientos sobre el tratamiento
con anticoagulantes orales en la categoría Regular en la mayoría de los muestreados; mientras en
el análisis del programa se detectaron pocas horas dedicadas al tema investigado y la
necesidad sentida de capacitación manifestada por los encuestados.
Conclusiones: el diagnóstico realizado confirmó las carencias de los médicos
generales en el manejo del paciente en la prescripción del tratamiento con anticoagulantes orales.
DeSC: anticoagulante; anticoagulante oral de acción directa; cursos de capacitación; educación médica.
ABSTRACT
Background: the progressive advance in the average age of the population has led to
an increase in the prescription of oral anticoagulant treatment in clinical practice.
Objective: to characterize the training on the management of patients with
oral anticoagulants in general practitioners of the "Capitán Roberto Fleites", "Chiqui
Gómez-Lubian" and "Santa Clara" university polyclinics.
Methods: a cross-sectional descriptive study was carried out from January to December
2020. Theoretical methods were used: analysis-synthesis and induction-deduction to support
the information; Empirical: questionnaire and analysis of documents and statistical mathematics
for data processing.
Results: the questionnaire allowed to assess knowledge about treatment with
oral anticoagulants in the average category in the majority of those sampled; while in the
analysis of the program, few hours dedicated to the subject investigated and the felt need for
training expressed by the respondents were detected.
Conclusions: the diagnosis made confirmed the shortcomings of general practitioners in
the management of medicated patients for the prescription of treatment with oral anticoagulants.
MeSH: anticoagulants; factor xa inhibitors; training courses; education, medical.
Recibido: 30/09/2022
Aprobado: 17/01/2023
INTRODUCCIÓN
El progresivo avance en la edad media de la población ha propiciado un incremento de la prescripción del tratamiento anticoagulante en la práctica clínica; tanto para la prevención primaria como secundaria de determinadas patologías tromboembólicas arteriales (fibrilación y aleteo auricular, prótesis valvulares, algunos infartos de miocardio, (insuficiencia cardíaca y placas aórticas complejas) y complicaciones venosas (trombosis venosa y embolia pulmonar).(1)
Según las estadísticas, la incidencia anual de la enfermedad tromboembólica estimada en la población general es 1 a 2 por 1000 habitantes. En EE. UU, Japón, Francia, Alemania, Reino Unido, Italia y España se estimaron en 1,2 millones los casos anuales y en más de 52 millones los individuos susceptibles de profilaxis.
En Cuba, Puentes et al., -referenciados por González Cárdenas et al.(2) y Valdés Naranjo et al.(3) registraron que la mortalidad por tromboembolismo pulmonar y sus complicaciones oscilan entre el 23,1 % y el 30 % a los ocho años del episodio inicial, y puede ser más elevada durante el primer año de la enfermedad. Las estadísticas del Ministerio de Salud Pública (Minsap) refirieron 23531 personas sujetas a este tratamiento al cierre del año 2016.
El tratamiento anticoagulante oral (TAO) está hoy ampliamente difundido en la población y la Atención Primaria de Salud (APS) debe asumir su control.(4) El espectro de medicamentos de este tipo es amplio; los primeros fármacos en usarse fueron los denominados dependientes de la vitamina K (AVK) y recientemente, aparecieron los anticoagulantes llamados "de acción directa" (ACOD), los cuales, desde su génesis, han simplificado el tratamiento y la prevención de esta enfermedad.(4)
Es de destacar que el tratamiento con ACOD trae consigo cambios en los estilos de vida del paciente; basado en este planteamiento el proyecto sobre adherencia terapéutica de la Organización Mundial de la Salud (OMS) propone que debe existir una correspondencia entre las recomendaciones dadas por el prestador de asistencia sanitaria y el comportamiento del paciente al tomar el medicamento, el cual ha de seguir un régimen alimentario y ejecutar cambios en su modo de vida.(5)
Esta entidad es tratada en un primer momento a nivel hospitalario y posteriormente en la APS. En el sistema cubano de salud, este último nivel de atención es el pilar esencial: los equipos integrados por el médico y la enfermera de la comunidad y los policlínicos comunitarios están al frente de la promoción de salud y la prevención de enfermedades.
La especialidad cuyo escenario de acción en la APS es la Medicina General Integral (MGI), la cual cuenta con la matrícula mayor de residentes. Allí existe un número marcado de pacientes con enfermedades tromboembólicas; de aquí la importancia del dominio de este tema, pues los profesionales sanitarios son los encargados de aplicar estrategias de educación para la salud, dentro de ellas, sesiones informativas a los pacientes que están tomando anticoagulantes orales, para lograr el menor riesgo posible de complicaciones y una forma más efectiva de adhesión al tratamiento con ACOD.(6)
Debido a la necesidad de información que requieren los médicos generales sobre el manejo del tratamiento con ACOD, la carencia de investigaciones en la región central del país y de recursos dirigidos a prepararlos en el tema; los autores se propusieron como objetivo: caracterizar la preparación sobre el manejo de pacientes con anticoagulantes orales en médicos generales que laboran en los policlínicos universitarios "Chiqui Gómez-Lubián", "Capitán Roberto Fleites" y "Santa Clara".
MÉTODOS
Se realizó un estudio descriptivo que utilizó los enfoques cuanticualitativo según las diferentes fases y etapas de la investigación. El contexto espacial fueron las áreas de salud de los policlínicos universitarios "Chiqui Gómez-Lubián", "Capitán Roberto Fleites" y "Santa Clara", del municipio de Santa Clara, Villa Clara, Cuba, en el período enero-diciembre de 2020. El universo estuvo conformado por los 90 médicos generales, y el muestreo intencional por 60 de ellos, los cuales dieron su consentimiento para participar en la investigación.
Métodos teóricos empleados: análisis-síntesis e inductivo-deductivo, para la búsqueda de información y fundamentación científica de la investigación.
Métodos empíricos:
-
Cuestionario aplicado a los médicos generales para indagar acerca de sus conocimientos y la necesidad de superación sobre el manejo del paciente con ACOD; su escala valorativa se expresó en: Bien, Regular y Mal según sus respuestas.
-
Análisis de documentos: del programa de la disciplina Farmacología de la carrera de Medicina, para conocer acerca de los contenidos sobre los anticoagulantes.
Matemático-estadísticos: el procesamiento y análisis de los datos se realizó ejecutando el programa estadístico SPSS, versión 25. Básicamente, se realizaron análisis descriptivos de la información obtenida, los cuales se organizó en frecuencias absolutas y porcentajes.
RESULTADOS Y DISCUSIÓN
En la Tabla 1 se observa mayor número en el grupo de 24-29 años con 51 médicos (85,0 %); en cuanto al sexo hay predominio del femenino y el promedio de edad es de 27,18 ± 4,011 años. En la comparación de proporciones por sexo no se encontraron diferencias significativas (p>0,05); sin embargo, en los grupos de edades sí son muy significativas las diferencias entre ellos.
Tabla 1. Distribución de médicos generales según grupos de edades y sexos. Policlínicos universitarios "Chiqui Gómez-Lubián", "Capitán Roberto Fleites" y "Santa Clara". Enero-diciembre de 2020
Fuente: cuestionario
Sexo: X2 = 1,667 p= 0,197
Grupo de edades: X2 = 116,13 p= 0,000
En la Tabla 2, relacionada con las respuestas ofrecidas en el cuestionario se constató un predominio de Regular en el 50 %. Al analizar la comparación de proporciones entre el conocimiento del tema se encontraron diferencias muy significativas (p<0,05).
Tabla 2. Distribución de médicos según años de graduado y conocimiento sobre el tema. Policlínicos universitarios "Chiqui Gómez-Lubián", "Capitán Roberto Fleites" y "Santa Clara". Enero-diciembre de 2020
Fuente: cuestionario.
X2 =27, 100 p= 0,000
En la Tabla 3 se observa que los médicos generales graduados en 2020 respondieron con mayor porciento (53,3 %) la necesidad de superación sobre el uso de los anticoagulantes. Al analizar la comparación de proporciones entre las respuestas Sí y No, se encontraron diferencias muy significativas (p<0,05).
Tabla 3. Distribución de médicos generales según años de graduado y necesidad de superación sobre el manejo del paciente con ACOD. Policlínicos universitarios "Chiqui Gómez-Lubián", "Capitán Roberto Fleites" y "Santa Clara". Enero-diciembre de 2020
Fuente: cuestionario
X2 =81, 000 p= 0,000
En Cuba la especialidad Medicina Familiar tiene sus inicios desde el año 1984. En los últimos años se ha intencionado que los estudiantes de Medicina y los médicos generales desarrollen valores como compromiso social, la trascendencia y flexibilidad profesional con el fin de ponderar el trabajo comunitario, intersectorial y multidisciplinario, en la identificación y solución de los problemas de salud y la influencia de los factores ambientales en la salud humana.(7)
Estos autores consideran que los resultados sobre los conocimientos acerca del tratamiento con ACOD, valorados como Regular están fundamentados en la insuficiente frecuencia con la cual se aborda el tema, el cual lo recibe el estudiante de Medicina en tercer año de la carrera en la asignatura Farmacología II, con una escasa duración de 18 semanas.(8)
Analizando el programa de la asignatura Farmacología II se observó que los contenidos están estructurados en diez unidades temáticas: el tema anticoagulante aparece en el tópico Medicamentos que actúan sobre el sistema hemolinfopoyético con un total de 5 horas, distribuidas por el plan temático: 2 horas de conferencia y 3 de clase taller, sin actividad evaluativa; aspecto este que los autores consideran como una insuficiencia, y al respecto coinciden con Quiroga Pinzón(9) cuando expresa que el rendimiento académico es el resultado de un proceso integral de evaluación, teniendo en cuenta que: "... su objetividad está en el hecho de evaluar el conocimiento expresado en notas, pero en la realidad es un fenómeno complejo, resultado de características subjetivas que es preciso comprender y vincular con la acción educativa". En el tema 7 se incluyen otros tópicos: los antianémicos, antiagregantes plaquetarios, y plantas y medicamentos herbarios con este efecto.
En cuanto a la disciplina Farmacología, en 4to año de carrera, durante los 7mo y 8vo semestres, cuando realizan la rotación por Pediatría reciben un curso propio: Terapéutica Razonada, con 30 horas donde no se prescribe el tema anticoagulantes orales.
Por la importancia de este conocimiento en su perfil de salida y su desempeño profesional en la APS es necesario que el futuro egresado efectúe con bases científicas un uso racional de los medicamentos y sea capaz de superarse y educar a sus pacientes contra la automedicación y el empleo no necesario de fármacos.
Respecto a las necesidades de superación referida por los galenos, Crespo Guerra(10) destaca las dificultades del médico de la APS ante el manejo del tratamiento anticoagulante y menciona la prescripción de estos medicamentos en la atención secundaria, así como la falta de actualización de esta temática en cursos de posgrado. Otras limitaciones detectadas son la falta de evaluación del conocimiento basal de los médicos, poca uniformidad en las evaluaciones del conocimiento, no validación de los instrumentos de evaluación, carencias en el reporte de retención de la información, y ausencia de relación causal entre mayor conocimiento y mejoría de indicadores relacionados con el tratamiento anticoagulante.
Actualmente, un gran número de pacientes está recibiendo tratamiento con ACOD; de ahí la necesidad de dar respuestas a todas aquellas dudas que pueden surgir en ellos y sus familiares, involucrando a médicos y enfermeros en la aplicación de acciones de educación para la salud con sesiones informativas sobre este tipo de tratamiento.(5)
Con el fin de saldar esta problemática, los autores sugieren la elaboración de manuales los cuales aportan mayor visión en la identificación de problemas, en los procesos de evaluación sobre el empleo y manejo de los medicamentos en la práctica asistencial desde los puntos de vista teórico y práctico; y sirven además para la formación de los futuros médicos y como material de consulta de los profesionales en activo.
Un manual de superación sobre el tratamiento con ACOD proporcionará a los profesionales de la salud conocimientos y recomendaciones basadas en evidencias actualizadas para el manejo del paciente coagulado. Sus contenidos permitirán valorar la efectividad en la práctica de estos profesionales respecto a su abordaje asistencial y preventivo en la comunidad, y los auxiliarán en la toma de decisiones a favor del paciente.
CONCLUSIONES
El diagnóstico realizado mostró que los médicos generales poseen insuficiencias en el conocimiento del manejo del paciente anticoagulado tratado con ACOD; se evidenció una necesidad sentida de contar con vías de superación continuada que les faciliten su labor en la APS.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Llisterri Caro JL. Utilización de los anticoagulantes orales de acción directa en Atención Primaria de España. Posicionamiento de SEMERGEN ante la situación actual. Rev Semergen [Internet]. 2019 [citado 12/02/2022];45(6):[aprox. 13 p.]. Disponible en: https://pesquisa.bvsalud.org/portal/resource/pt/ibc-188536
2. González Cárdenas LT, Cuesta Mejías L, Pérez Perea L, Presno Labrador MC, Fernández Díaz IE, Pérez Díaz T, et al. El programa del médico y enfermera de la familia: desarrollo del modelo de atención médica en Cuba. Rev Panam Salud Publica [Internet]. 2018 [citado 13/03/2022];42:[aprox. 7 p.]. Disponible en: https://iris.paho.org/handle/10665.2/34902
3. Valdés Naranjo Y, Pantaleón Bernal OS. Adherencia terapéutica a los anticoagulantes orales y su importancia en la enfermedad tromboembólica venosa. Rev Cubana Angiol Cir Vasc [Internet]. 2016 [citado 29/04/2022];17(1):[aprox. ]. Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?Script=sci_arttext&pid=S1682-00372016000100008&lng=es
4. Altirriba J, Aparicio P. Anticoagulantes orales en la atención primaria. Rev Esp Sanid Penit [Internet]. 2017 [citado 29/04/2022];19(1):[aprox. 15 p.]. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?Script=sci_arttext&pid=S1575-06202017000100004&lng=es
5. Organización Mundial de la Salud. Adherencia a los tratamientos a largo plazo. Pruebas para la acción. Ginebra: OMS; 2004. Https://www.paho.org/hq/dmdocuments/2012/WHO-Adherence-Long-Term-Therapies-Spa-2003.pdf
6. Araujo PJ. El paciente anticoagulado. Guía básica con recomendaciones en relación al tratamiento con anticoagulantes orales. Biblioteca Lascasas [Internet]. 2018 [citado 25/04/2022];14:[aprox. 29 p.]. Disponible en: http://ciberindex.com/c/lc/e11740
7. San Juan Bosch MA, García Núñez RD, García San Juan CM. Reseña histórica sobre la evolución de la especialidad Medicina General Integral en Cienfuegos. Medisur [Internet]. 2021 [citado 12/04/2022];19(3):[aprox. 13 p.]. Disponible en: https://www.redalyc.org/articulo.oa?Id=180068641008
8. Morón FJ. Programa de la asignatura Farmacología II. La Habana: MES; 2010.
9. Quiroga Pinzón CR. Propuesta de estrategias psicoeducativas en habilidades socioemocionales para mejorar el rendimiento académico de estudiantes en tres instituciones educativas oficiales de Bogotá. Bogotá: Universidad Libre; 2016. https://repository.unilibre.edu.co/handle/10901/8254 /browse?Type=subject&value=Regulaci%C3%b3n+de+emociones&locale-attribute=en
10. Crespo Guerra A. Estrategias y calidad en la anticoagulación oral. Rev Cubana Hematol, Inmunol y Hemoter [Internet]. 2017 [citado 15/04/2022];36(supl. 1):[aprox. 14 p.]. Disponible en: https://revhematologia.sld.cu/index.php/hih/article/view/815
Declaración de intereses
Los autores declaran no tener conflicto de intereses.
Contribución de los autores
Conceptualización: Nora Modesta Fanjul Losada y Adriana González Fanjul
Curación de datos: Nictady Rojas Machado.
Análisis formal: Nora Modesta Fanjul Losada
Investigación: Adriana González Fanjul, Nictady Rojas Machado, Idania Otero Hernández y
Yurianely Machado Machado.
Metodología: Adriana González Fanjul
Administración del proyecto: Adriana González Fanjul
Supervisión: Nora Modesta Fanjul Losada
Redacción borrador original: Adriana González Fanjul y Nora Modesta Fanjul Losada
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