La relación médico paciente en el desarrollo de los valores ético-profesionales de los estudiantes de Medicina

Iris de la Caridad De Armas Molerio; Jesús Yasoda Endo Milán; Bienvenido Bello Molina; Gilda Bermúndez Muñoz

La relación médico paciente en el desarrollo de los valores ético-profesionales

Santa Clara, sep.-dic.

ORIGINAL

La relación médico paciente en el desarrollo de los valores ético-profesionales de los estudiantes de Medicina

The doctor-patient relationship in the development of ethical-professional values in the medicine students

Iris de la Caridad de Armas Molerio^I; Jesús Yasoda Endo Milán^II; Bienvenido Bello Medina^III; Gilda Bermúdez Muñoz^IV

^I Doctora en Medicina. Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Asistente. Universidad de Ciencias Médicas de Villa Clara. Cuba.
^II Doctor en Medicina. Especialista de I y II Grados en Medicina General Integral. Máster en Atención Integral al Niño y Educación Médica. Instructor. Universidad de Ciencias Médicas de Villa Clara. Cuba.
^III Doctor en Medicina. Especialista de I Grado en Oftalmología. Instructor. Hospital Clínico Quirúrgico Provincial “Arnaldo Milián Castro”. Villa Clara. Cuba.
^IV Doctora en Medicina. Especialista de I y II Grados en Pediatría. Máster en Educación Médica Superior. Profesora Auxiliar. Universidad de Ciencias Médicas de Villa Clara. Cuba.

RESUMEN

Para caracterizar la influencia de la relación médico-paciente en el consultorio médico en el desarrollo de los valores ético-profesionales de los estudiantes que cursaron la asignatura de Medicina General Integral IV, correspondiente al 2do año de Medicina de la Facultad de Villa Clara, (curso 2010-2011) se realizó una investigación con el universo (57 estudiantes de los grupos 3 y 4 y los 6 profesores que impartieron la asignatura). Se aplicaron métodos para la revisión de documentos y literatura científica; y métodos empíricos a través de encuestas aplicadas a los estudiantes, profesores e informantes claves constituidos por líderes estudiantiles. Se caracterizó la relación médico-paciente en el contexto de la educación en el trabajo de esa asignatura, de manera que todos percibieron a sus profesores como ejemplos para su formación ético-profesional y la mayoría de los profesores reconocieron la influencia positiva que tiene esta relación en la formación estudiantil.

Palabras clave: Relación médico paciente, valores ético-profesionales, estudiantes de medicina, educación médica.

ABSTRACT

So as to characterize the influence of the doctor-patient relationship in the GPs offices in the development of ethical-professional values in the students who received Integral General Medicine IV Subject, in the 2nd year of Medicine in Villa Clara Faculty, academic year (2010-2011). A research work was carried out with a universe of 57 students from groups 3and 4 and the six teachers who taught the subject. Different methods were applied such as bibliographic and documentary review; empirical methods for instance surveys were applied to students, teachers and Student’s Federation Leaders. It was characterized the doctor-patient relationship through the education at work in this subject, Al the students considered their professors as true examples in the formation of ethical-professional values and most of the professors recognized the influence of this relationship for the students´ formation.

Key words: Physician-patient relations, ethical-professional values, medicine students, medical education.

INTRODUCCIÓN

La relación médico paciente es el pilar sobre el que descansa el nivel de satisfacción de la atención médica.¹ Ha sido considerada por muchos autores² como el acto central de la actividad clínica y el escenario principal de la medicina.

Cabe pensar que esta relación, como todo proceso en el cual se ha involucrado el hombre, ha tenido una evolución histórica con la consecuente riqueza de antecedentes y disímiles condiciones que han caracterizado su devenir. En un artículo del Doctor Ricardo González se puede apreciar cómo las condiciones en que se desarrolla actualmente a nivel mundial la relación médico paciente (RMP), son sustancialmente diferentes a las que sirvieron de marco a las establecidas por el médico de familia de fines del siglo XIX y principios del XX, época que se caracterizó por el desarrollo del humanismo, la espiritualidad y la ética en el ejercicio de la medicina.²

El sistema de globalización económico-industrial, con el creciente aumento de las "empresas de salud" ha llevado a la inserción del profesional en ese sistema que regula y limita su accionar. En el polo opuesto de la relación, el paciente experimenta este conflicto en la limitación que ofrece la obra social, prepagada o sistema médico público, y privada, en la elección del profesional a quien confiará el cuidado de su salud, así como a la restricción drástica de estudios o terapéuticas oportunas.

Desgraciadamente, en un marco de descontento, desconfianza y presiones externas se desenvuelve hoy la RMP en estos países dominados por el neoliberalismo.³

En Cuba constituye un objetivo importante lograr lo propuesto en el perfil de salida de los egresados en la carrera de Medicina y contar con una adecuada formación para establecer una relación médico paciente eficiente y efectiva.⁴

Se podrían separar didácticamente al médico y el profesor para facilitar la comprensión de sus roles; pero en la realidad son indisolubles, coinciden en la misma persona durante el proceso docente, él sostiene sobre sí la gran responsabilidad de formar al estudiante de Medicina. Fernández Pérez⁵ plantea: “Un buen profesor no es sino un incansable buscador de codificaciones óptimas para la comunicación de lo que desea que sus alumnos aprendan.” Y si a esto se añade la condición de médico que se relaciona con sus pacientes y dialoga al mismo tiempo con sus alumnos, y su imagen es la que están utilizando los estudiantes como sustrato y ejemplo para su formación, se concuerda entonces con Olivia Fernández⁶ en su definición de que el profesor tiene como rol conducir el proceso enseñanza aprendizaje, y en este nuevo siglo no le es suficiente poseer una alta preparación científico-técnica, es decir, tener dominio de los contenidos de la enseñanza, sino que requiere dominar los elementos fundamentales de la comunicación y desarrollar capacidades pedagógicas y psicológicas, donde la utilización del diálogo deviene como elemento esencial de la labor educativa. Un gran reto este de transformar la práctica metanarrativa por la participación activa de los estudiantes en la construcción de su propio aprendizaje.⁶ En la medida en que el docente exprese en su actuación profesional y en sus relaciones con los estudiantes valores tales como la responsabilidad, el amor a la patria y a la profesión, la honestidad y la justicia, entre otros, propiciará su formación como motivo de actuación en los estudiantes,⁷ o sea, que la preparación va más allá del suministro de conocimientos: el profesor debe ser un modelo, un paradigma, la imagen viva de lo que se quiere educar, solo así se estará satisfecho con el fruto que espera obtener en el transcurso docente.

El vínculo indisoluble que se establece entre profesor, estudiante y paciente constituye un pilar importante para la propia formación del alumno que toma esta relación como modelo para sí mismo. Al respecto Borroto Cruz, Lemus Lago y Aneiros-Riba⁸ aseveran que “[…] los estudiantes son particularmente críticos en su percepción de la RMP real.

Ellos no tienen aún un compromiso profesional con las actividades de salud, por lo cual puede esperarse que emitan un juicio más desprejuiciado, más cercano al de la población; pero, al mismo tiempo, la influencia de la educación, la experiencia y el contacto directo con las tareas médicas los aproxima a los profesores y los médicos de familia en su visión ideal de la RMP”.⁹

Un nuevo escenario, el consultorio médico, sirve de espacio docente para la formación de los estudiantes de Medicina y el desarrollo de valores ético profesionales ya que en ellos se relacionan el alumno, el profesor y los pacientes y sirven de base para la acción en otros escenarios que se encuentran enclavados en la comunidad.

Resulta totalmente novedoso el diseño que se aplica actualmente en el plan de estudios de la carrera de Medicina donde cada profesor actúa con sus estudiantes en diferentes escenarios docentes, como el aula, el policlínico y el consultorio médico el cual se erige como el escenario docente donde confluyen en contacto profesor, alumno y paciente. La conducta del profesor y la relación que establece con sus pacientes influye sobre la formación del estudiante, donde este generalmente asume las normas conductuales de sus profesores.¹⁰

La novedad de este trabajo radica en que se caracterizó por vez primera la influencia que tiene la relación del profesor con sus pacientes en la formación de valores ético-profesionales en los estudiantes de los grupos 3 y 4 del 2do año de la carrera de Medicina, durante el desarrollo de las actividades docentes en el consultorio médico.

El trabajo se realiza porque no existen estudios indagatorios anteriores donde se precise cómo ha influido la relación médico-paciente que tiene lugar en el consultorio médico en el desarrollo de los valores ético–profesionales de los estudiantes que cursan la asignatura de Medicina General Integral IV a partir de un estudio científicamente argumentado.

DESARROLLO

Se realizó un estudio que responde a un proyecto de investigación en el área de la enseñanza de pregrado el cual tuvo la intención de caracterizar la influencia de la relación médico-paciente en el consultorio médico en el desarrollo de los valores ético-profesionales de los estudiantes que cursaron la asignatura de Medicina General Integral IV, correspondiente al 2do año de la carrera y pertenecientes a los grupos 3 y 4 de la sede central de la Facultad de Medicina de la Universidad de Ciencias Médicas de Villa Clara, durante el curso 2010–2011. El desarrollo de la investigación tuvo en cuenta modelos cuantitativos y cualitativos, y consideró un sistema de métodos integrados por los teóricos, empíricos y procedimiento estadístico.

Los métodos teóricos permitieron la revisión documental de fuentes bibliográficas relacionadas con el currículo de la carrera en lo concerniente al perfil del egresado y a la formación de valores: Valores y valores ético profesionales y su formación, el desarrollo histórico de la relación médico paciente, las características de ésta, tanto en el ámbito internacional como nacional y su influencia en la formación de valores en los estudiantes, Metodología de la investigación educacional y otras fuentes de interés para los autores.

Fueron utilizados también métodos empíricos como la encuesta mediante la aplicación de dos cuestionarios, y la entrevista a profundidad a Informantes clave. Se consideraron procedimientos estadísticos como números absolutos y porcientos para resumir la información y tablas para su resultado.

Para la aplicación del primer cuestionario (anexo 1) se tuvo en cuenta un universo integrado por los 57 estudiantes que forman parte de los grupos 3 y 4 del segundo año de la carrera en la sede central de la Universidad de Ciencias Médicas de Villa Clara.

Estuvo integrado por 6 preguntas cerradas. El propósito fue obtener información acerca de la percepción que tienen los estudiantes del tipo de relación que establece su profesor con los pacientes en el consultorio médico en cuanto a la comunicación, particularidades, empatía y cualidades de la relación médico paciente, su calidad y cómo esta ha influido en su formación ético-profesional. El cuestionario se les aplicó en un tiempo promedio de 30 minutos.

Para la aplicación del segundo cuestionario (anexo 2) se consideró un universo de 6 profesores que impartieron la asignatura a los referidos grupos de estudiantes, tanto en la educación en el trabajo como en las actividades docentes teóricas. Su aplicación tuvo la intención de indagar sobre la percepción que ellos tienen sobre los principales valores ético-profesionales: humanismo, solidaridad y responsabilidad presentes en sus estudiantes, el discernimiento que tienen sobre la evolución de los valores estudiados desde que ingresaron a la carrera hasta el desarrollo de la asignatura Medicina General Integral IV, así como la influencia que ha tenido en los alumnos la relación que establecen con sus pacientes. El instrumento está compuesto por 8 preguntas cerradas y fue contestado individualmente por los profesores, en un tiempo promedio de 30 minutos.

Las opciones de respuestas a las preguntas de los cuestionarios que se relacionan con siempre, casi siempre, a veces, casi nunca y nunca se corresponden con una escala numérica de puntuación 5, 4, 3, 2 y 1, representando los números 5 y 1 la máxima y mínima valoraciones respectivamente, para conferirle el valor que determina la condición.

Por otra parte, se realizó una entrevista (anexo 3) a 8 informantes claves, considerados como tales: dos jefes de brigada y tres estudiantes de cada grupo, atendiendo a la recomendación hecha por cada uno de los jefes de brigada. Los estudiantes recomendados como informantes claves mantienen muy buenos resultados académicos, gozan de liderazgo y tienen la característica de ser muy participativos en clases.

La entrevista tuvo el propósito de profundizar en la información ofrecida en las encuestas y ahondar en las particularidades de la relación médico-paciente que establecen los profesores en presencia de sus alumnos en el consultorio popular y en qué medida ese modelo de relación influye en la formación ético-profesional particularizando en los valores humanismo, solidaridad y responsabilidad. Para llevar a cabo la entrevista se les citó por separado al consultorio médico al que estaban asignados, para realizar las actividades de educación en el trabajo en un ambiente agradable el cual facilitó la extroversión y planteamiento de criterios libremente.

Una vez finalizadas las entrevistas se procedió a agrupar las argumentaciones por temas concentrándolas por el número de coincidencias en cada respuesta.

La utilización de los métodos empíricos previstos unido al análisis documental, al procesamiento estadístico y la triangulación de la información obtenida permitió el cumplimiento de los objetivos del trabajo.

Resultados de la encuesta a estudiantes

El mayor porciento de estudiantes afirman que sus profesores llevan a cabo una comunicación con sus pacientes en el marco de este tipo de relación donde prevalece “atender con sensibilidad las preocupaciones del paciente por su enfermedad, mostrar interés por las condiciones sociales en que vive el paciente, explicar todo lo relativo a la enfermedad que padece y dirigida a dejar claro lo que debe o no hacer para recuperar su salud”.

La mayor parte de los estudiantes considera que la comunicación de sus profesores con los pacientes se expresa en “brindar informaciones sobre la enfermedad que padece y conocer sus problemas”, por lo que se puede valorar la RMP por la forma en que el profesor realiza su práctica docente, interactuando con los pacientes frente a sus alumnos, los cuales se convierten en evaluadores de esta relación.

En la entrevista a profundidad fue abordado este tema y se obtienen respuestas donde la mayoría de los estudiantes entrevistados perciben la relación que se establece entre sus profesores y sus pacientes como muy positivas, buenas, adecuadas, de respeto, solidarias y preocupados por sus pacientes. Por su parte la percepción que predomina en los estudiantes sobre la calidad de la comunicación predominante en la RMP oscila entre excelente y bueno. Pudo constatarse además que todos los estudiantes perciben a sus profesores como ejemplo para su formación, y la mayoría les otorgan la máxima gradación.

Este aspecto fue abordado en la entrevista a informantes claves. En las respuestas cualitativas ofrecidas por ellos, la mayoría señala a sus profesores como ejemplo suficiente para su formación; valoran como decisiva, importante y muy positiva la influencia de esta relación en su formación como futuros profesionales.

La empatía médico-paciente está calificada de excelente en un 86.11% y de buena en un 13.85% lo cual coincide con los criterios vertidos en la entrevista a informantes claves que aunque no calificaron explícitamente de excelentes estas relaciones, sus criterios apuntan a una calidad superior de relación, lo cual le confiere uniformidad de criterios con los resultados que aporta, donde todas las particularidades de las relaciones que predominan entre los profesores y sus pacientes quedan expresadas por altos porcientos.

En cuanto a la percepción de la imagen que brindan sus profesores al relacionarse con sus pacientes en el contexto de la práctica docente, la totalidad de los encuestados los ven como ejemplo para su formación en mayor o menor grado. En la entrevista a profundidad pudo determinarse que todos aseguraron que la actuación de sus profesores contribuye en gran medida a la formación de sus valores ético profesionales; en el consultorio médico aprenden de ellos, los cuales se convierten en sus modelos; de ahí la importancia de que sean positivos y actúen como verdaderos ejemplos.

Los estudiantes han percibido cambios en su desarrollo ético profesional desde que asisten a la educación en el trabajo con sus profesores, esto se manifiesta en la opinión expresada y registrada donde el 83.33% lo califica de mucho lo cual no se contradice con lo escrutado en la entrevista a profundidad donde todos los entrevistados coincidieron al afirmar que ha habido cambios positivos en su educación desde que cursan la asignatura Medicina General Integral y expresan que sus familias, amistades y vecinos lo han notado.

Resultados de la encuesta a profesores

Los profesores han percibido en las relaciones interpersonales de los estudiantes con sus compañeros de grupo ciertos aspectos que los caracterizan, observan que son “solidarios en las relaciones”, “comprometidos con el grupo” y “afectuosos”. Asimismo consideraron que los aspectos que caracterizan la relación establecida con los pacientes, son “de respeto” y “comunicación afectuosa”. Resaltan además como elevado el grado de interés por los problemas personales de los pacientes.

El mayor porciento de los profesores perciben que los estudiantes inspiran confianza a los pacientes, y que en ellos predomina el adecuado porte personal, son compasivos, cuidadosos y organizados, quedan en porcientos más bajos ser estudiosos y responsables, criterios que coinciden con lo expresado en la entrevista a informantes claves al afirmar “que a pesar de todo lo que han logrado, aun pudieran ser mejores y más responsables”.

Del mismo modo, en la entrevista los profesores afirmaron que las relaciones que se establecen entre ellos y sus pacientes en presencia de los estudiantes tiene influencia en la formación ético profesional: su actuación cotidiana, toma de decisiones, e incluso en su actitud para el estudio; esto concuerda con su autopercepción y lo expresado en la entrevista a profundidad que se les hizo, donde todos consideraron que ha habido cambios evidenciados externamente por compañeros, familiares, amigos y vecinos, donde se destacan los valores humanismo y la solidaridad.

CONCLUSIONES

Se logró caracterizar la relación médico-paciente en el consultorio popular en el contexto de la educación en el trabajo de la asignatura Medicina General Integral IV, donde se valoraron como excelentes la comunicación y la empatía, dentro del desarrollo de los valores ético-profesionales en los estudiantes objeto de estudio, los valores humanismo y la solidaridad fueron los más notorios; a pesar de que el valor responsabilidad no fue reconocido con un alto grado de desarrollo, todos los estudiantes percibieron a sus profesores como ejemplos para esta formación.

Anexo 1

Encuesta a estudiantes

Estimado estudiante:
Se realiza una investigación educacional donde los criterios que ofrezcas serán de gran utilidad en sus resultados, por lo que te pedimos que respondas con toda sinceridad y atención. La información que brindes solo será utilizada con fines científicos y será confidencial. Muchas gracias.

Según el criterio que tengas con relación a lo que ocurre en la práctica de tu futura profesión, selecciona la frecuencia que otorgas a cada una de las propuestas.
El 1 es frecuencia mínima, el 5 es la máxima. Marca con una X en número que represente tu criterio.

Los aspectos expuestos a continuación pueden estar presentes en la comunicación de tu profesor con sus pacientes y familiares.

	Siempre	Casi siempre	A veces	Casi nunca	Nunca
El profesor le explica todo lo relativo a la enfermedad que padece.
El profesor deja claro lo que debe o no hacer para recuperar su salud.
Permite que el paciente diga todas sus preocupaciones con relación a su enfermedad.
Muestra interés por las condiciones sociales en que vive el paciente.
Atiende con sensibilidad las preocupaciones del paciente por su enfermedad.

2. En la comunicación que se establece en la educación en el trabajo por parte de tu profesor con los pacientes, se abordan los siguientes aspectos:

	Siempre	Casi siempre	A veces	Casi nunca	Nunca
Brinda información sobre la enfermedad que padece
Propicia intercambio de información con sus pacientes
Regula y orienta el comportamiento de los pacientes en relación con su estado de salud
Convence al paciente para que cumpla el tratamiento indicado
Conoce los problemas de sus pacientes
Inspira en los pacientes confianza y seguridad
El trato que brinda es afectuoso
Demuestra interés por su paciente y brinda apoyo incondicional

3. En las relaciones que se establecen entre tu profesor y sus pacientes se ponen de manifiesto las siguientes particularidades:

	Siempre	Casi siempre	A veces	Casi nunca	Nunca
De respeto
Formales
De preocupación
Afectuosas
Comprensivas
Tolerantes
Amables
De confianza
De seguridad

4. Selecciona con una X según corresponda. ¿La relación que establece tu profesor con los pacientes y sus familiares constituyen un ejemplo para tu formación ética?

Siempre ___________
Casi siempre________
A veces____________
A veces____________
Nunca_____________

Selecciona con una X la respuesta que consideras correcta. La imagen que brindan tus profesores al relacionarse con sus pacientes constituyen un verdadero ejemplo para tu formación como futuro profesional:
Siempre ____ Casi siempre ____A veces ____ Casi nunca ____Nunca____

Selecciona con una X la respuesta que consideres oportuna. ¿Percibes que ha habido algún desarrollo en tu formación ético profesional desde que asistes a las prácticas docentes con tus profesores?
Siempre ____ Casi siempre ____A veces ____ Casi nunca ____Nunca____

Anexo 2

Encuesta a profesores

Estimado profesor:
Estamos desarrollando un estudio con vistas a caracterizar la influencia de la relación médico-paciente en el consultorio médico para el desarrollo de los valores ético-profesionales de los estudiantes que cursan la asignatura de Medicina General Integral IV. Le solicitamos su ayuda, ofrezca sus opiniones al responder estas preguntas.
Gracias
Según el criterio que tenga con relación a lo que ocurre en la práctica, selecciona la frecuencia que otorga a cada una de las propuestas.
El 1 es frecuencia mínima, el 5 es la máxima. Marca con una X en número que represente su criterio.

¿Considera que los estudiantes de Medicina de segundo año, en la relación interpersonal con sus compañeros de grupo son :

	Siempre	Casi siempre	A veces	Casi nunca	Nunca
a) Sensibles ante los problemas ajenos.
b) Comprometidos con el grupo.
d) Interesados en el trato.
e) Afectuosos.
f) Tolerantes.
g) Solidarios en las relaciones.

Entre las relaciones que establecen los estudiantes con los pacientes, usted considera que existe:

	Siempre	Casi siempre	A veces	Casi nunca	Nunca
a) Comunicación.
b) Interés en el trato.
c) Empatía. (Ponerse en el lugar de)
d) Tolerancia.
e) Formalidad en el trato.
f) Preocupación.
g) Afecto.
h) Cortesía.
i) Respeto.

Marque con una X. ¿Se interesan los estudiantes por los problemas personales de los pacientes, en relación con su salud?

Siempre	___________
Casi siempre	___________
A veces	___________
Casi nunca	___________
Nunca	___________

En su opinión, ¿le inspiran confianza los estudiantes de Medicina a los pacientes que acuden a su consulta? Marque con una X.

Siempre	___________
Casi siempre	___________
A veces	___________
Casi nunca	___________
Nunca	___________

Exprese en qué medida están presentes en sus estudiantes las siguientes características:

	Siempre	Casi siempre	A veces	Casi nunca	Nunca
a) Adecuado porte personal
b) Organizados
c) Compasivos
d) Sensibles
e) Con amor al prójimo
f) Solidarios
g) Cumplidores
h) Respetuosos
i) Estudiosos
j) Puntuales
k) Cuidadosos

¿La relación médico paciente que usted establece en su consultorio ha influido en la formación de los estudiantes de Medicina? Marque con una X.
Siempre ____ Casi siempre ____A veces ____ Casi nunca ____Nunca____

¿Cómo percibe a sus estudiantes?

	Siempre	Casi siempre	A veces	Casi nunca	Nunca
a) Humanos
b) Solidarios
c) Responsables

¿Cómo valora el grado de desarrollo en la formación ético-profesional de los estudiantes de Medicina desde que son atendidos por usted?
Mucho ____ Bastante ____ Poco ____ Muy poco ____ Nada ____

Anexo 3

Entrevista a informantes claves

Estamos realizando una investigación educacional donde los criterios que ofrezca serán de gran utilidad en sus resultados, por lo que le pedimos que responda con toda sinceridad y atención. La información que brinde solo será utilizada con fines científicos y será confidencial, por ello contamos con su apoyo para lograr caracterizar la influencia de la relación médico-paciente en el consultorio médico en el desarrollo de los valores ético-profesionales de usted como estudiante que cursa la asignatura de Medicina General Integral IV.

1. ¿Cómo percibe la relación que establece su profesor con sus pacientes?
2. ¿El proceso comunicativo de sus profesores con sus pacientes demuestra una buena relación médico-paciente?
3. ¿Demuestra afecto, cariño, amor, preocupación por sus pacientes
cuando se comunica y se relaciona con estos?
4. ¿Considera que esta relación tiene alguna influencia sobre su formación?
5. ¿Cómo influye esta imagen en la formación de los nuevos médicos?
6. ¿La actuación de su profesor contribuye a la formación de los valores ético-profesionales anteriormente mencionados?
7. ¿Podría definir qué son el humanismo, la solidaridad y la responsabilidad?
8. Haciendo una retrospectiva en su vida ¿ha habido algún cambio en usted y en sus compañeros desde que cursan la asignatura?
9. ¿Cómo valora la influencia de la relación médico-paciente de sus profesores en su formación como futuros médicos?

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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Recibido: 7 de septiembre de 2011
Aprobado: 28 de septiembre de 2011

Iris de la Caridad de Armas Molerio. Universidad de Ciencias Médicas de Villa Clara. Cuba. Email: irisam@ucm.vcl.sld.cu